«УК» пропонує всім небайдужим приєднатися до обговорення цієї проблеми
Світовий досвід свідчить: найбільший вплив на ефективність будь-якої системи охорони здоров’я має стан первинної ланки, за нею — система екстреної допомоги і вже потім — рівень спеціалізованої допомоги. Адже саме на первинному рівні одержують допомогу до 80% громадян.
В Україні пропорції зовсім інші: частота звернень пацієнтів на первинний і вторинний рівень приблизно однакова. Це можна пояснити двома причинами: або українці вперше звертаються до лікаря тоді, коли потребують спеціалізованої допомоги, або вони не можуть отримати елементарних медичних послуг у свого дільничного лікаря.
Щоб усе стало на свої місця, в країні вже не перший рік триває медична реформа. Її перебіг задовольняє далеко не всіх. Тому ми запрошуємо висловлювати свою думку на сторінках «УК» не тільки посадовців-реформаторів, а й лікарів-практиків та користувачів послуг галузі.
«Ми перетнули екватор у реформуванні первинної ланки»
Начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ Костянтин НАДУТИЙ
Доведено: там, де первинна ланка працює ефективно, потреба у стаціонарному лікуванні зменшується на 20%, у консультаціях фахівців — на 30-40%, в екстреній допомозі — на 50%. З огляду на те, як часто наші громадяни викликають «швидку» і як довго вони чекають своєї черги в поліклініках, сумнівів у радикальних змінах на первинному рівні не виникає. Про це наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ Костянтином НАДУТИМ.
— Чому первинна медична допомога в нашій країні опинилася на задвірках цивілізації?
— Так склалося, що радянська система охорони здоров’я була спрямована спочатку на подолання епідемічних захворювань і високої дитячої смертності, тож потребувала великої кількості лікарів, а після руйнівних воєн, — на розбудову лікарень з великою кількістю ліжок.
Час минав, а ми будували і будували. Водночас сільські амбулаторії сиротіли кадрами, а спорядження тамтешнього лікаря залишилося на рівні середини минулого століття. Примноження ліжко-місць стало символом добробуту радянської лікарні, хоч у світі дієвість системи охорони здоров’я вимірювали якісними показниками: наскільки швидко й ефективно вона повертає людині здоров’я.
Там, де первинна допомога на належному рівні, показники захворюваності населення зменшуються. В Україні, де спеціалізована допомога превалює над первинною, вдвічі вища смертність жінок від раку шийки матки, ніж будь-де. Це попри те, що гінекологів у нас достатньо, а ось кількість амбулаторій, де мали б вчасно виявляти цю патологію, порівняно з країнами Європи менша: у них — 4,9 на 10 тисяч населення, в Україні — 2,4 у селах і 0,06 у містах! Питання і в тому, наскільки оснащені ці амбулаторії матеріально і кадрово, щоб працювати ефективно.
— Ми чітко уявляємо, куди рухаємося?
— Так. Мету і основні завдання змін у медицині визначено у Програмі економічних реформ на 2010—2014 роки, вони знаходять відображення у Національному плані дій на кожен рік. Механізм їх виконання чітко розписаний: МОЗ напрацювало системну законодавчу і нормативну базу для формування нової моделі первинної медичної допомоги, яка враховує кращий національний і закордонний досвід. Маємо рекомендації ВООЗ та інших міжнародних організацій, які є для нас своєрідним компасом. Нова модель ПМД проходить апробацію в «пілотних» регіонах.
— Чи можна говорити бодай про перші успіхи на цьому шляху?
— Кожен хоче бачити ці успіхи зі своєї позиції. Головний лікар має на меті отримати нове обладнання, медпрацівник — кращі умови роботи і заробітну плату, пацієнт — доступність і високу якість медичної допомоги, політик — задоволеність населення новим курсом. Ідеально було б задовольнити всі ці інтереси. Однак за нашої фінансової скрути цього досягти неможливо. Тож потрібно виділити пріоритети. Поза сумнівом, це інтереси громадян і держави, до того ж вони збігаються. Тут можна говорити про конкретні зрушення: підвищення доступності, обсягів і якості первинної допомоги. Приміром, лише в Києві з’явилося майже 100 сімейних амбулаторій, отже, майже 600 тисяч передовсім жителів Деснянського і Дніпровського районів відчули наближення первинної допомоги. Там зменшилася кількість викликів «швидкої» і потреба у спеціалізованій стаціонарній допомозі. Позитивні тенденції означилися і в пілотних областях, де реформи відбуваються інтенсивніше. Значною мірою їх успіх залежить від керівників на місцях.
Розбудова адекватної первинної ланки — справа не одного року. Інші країни йшли до цього впродовж 5-8 років. Ми плануємо завершити її формування до 2020-го.
— Поки що робота кипить лише в «пілотах»?
— Ні. Те, що не викликає сумнівів і не надто складне для втілення, реалізується і в інших регіонах. Особливо там, де до цього готові місцева влада, медики, проведено відповідну роботу з населенням. Усі розуміють: уже нині потрібно готувати сімейних лікарів, оснащувати амбулаторії обладнанням і транспортом, упроваджувати відповідні стандарти, створювати мотивації для якісної роботи лікаря. Тож поступово всі області рухаються в напрямі реформ. Якщо в «пілотах» уже створено 179 центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД), то в наступному році у «непілотах» їх заплановано створити майже 600. Загалом у країні їх орієнтовно буде 900.
Реформа має розмежувати первинну і вторинну допомогу. Фото Володимира ЗАЇКИ
— Дехто вважає, що ЦПМСД — це перейменована поліклініка, інші побоюються, що новий заклад скоротить усіх «вузьких» фахівців.
— Ось тому МОЗ наголошує на важливості інформаційної роботи, щоб населення розуміло: реформи покликані наблизити первинну допомогу і аж ніяк не віддалити вторинну. ЦПМСД — це організаційна структура, до якої належить мережа амбулаторій сімейного типу, розміщених децентралізовано, тобто максимально наближених до місця проживання населення. Так, у структурі центру до 2020 року не повинно залишитися інших фахівців, окрім лікарів загальної практики — сімейних лікарів. Але й поліклініка нікуди не подінеться: всі «вузькі» фахівці там залишаться, а ось дільничні терапевти, педіатри, які представляють первинну ланку, перейдуть у штат ЦПМСД, хоч на перехідному етапі фізично можуть залишитися у приміщенні поліклініки.
Тож пацієнт може і не помітити зовнішніх змін. Підрозділи поліклінік, що не увійдуть до складу ЦПМСД, і надалі консультуватимуть хворих за направленням лікарів первинної ланки. До речі, саме пілотні регіони підказали ідею організації виїзних прийомів фахівців на базі амбулаторій, щоб наблизити до населення і спеціалізовану допомогу. Так само в амбулаторіях організовується забір біологічних матеріалів для проведення досліджень у лабораторіях лікарень. Пацієнтам це зручно. Там, де такими нюансами опікується місцева влада та керівники медичних закладів, жодних нарікань від населення немає. Ресурси в усіх однакові, а ось бажання працювати — різне.
— Чи можливо врахувати тонкощі медичного сервісу в сільській місцевості, де й лікаря іноді знайти важко?
— Важливе завдання реформи — те, щоб лікар був поряд і у всеозброєнні. Кількість сільських амбулаторій має збільшиться. Адже існують ФАПи, які обслуговують понад тисячу населення, а до амбулаторії, де працює лікар, людям потрібно добиратися за 5—7 кілометрів, а то й більше, не кажу про те, що цей лікар обслуговує 6—7 тисяч прикріплених пацієнтів. Наступна проблема — «піший» сільський лікар. Чи багато він встигне за робочу зміну? Хоч у нормативах уже кілька років поспіль записано «1 лікар — 1 автомобіль», цю вимогу ніхто досі не виконував. Нині в «пілотних» регіонах цього нормативу здебільшого досягнуто. Сільська медсестра також повинна мати авто у власному розпорядженні. Тоді вона зможе оглянути хронічних хворих, патронувати дітей, визначити потребу в огляді хворих лікарем тощо. Це поки що мрія, але не така вже й примарна.
Ще одне важливе питання: із чим працює сільський лікар? Зазвичай він ще не має всього необхідного для надання первинної допомоги. Йому потрібні прилади для визначення важливих параметрів, наприклад, глюкометр тощо. Так, це дорого, але дешевше, ніж утримувати в селі лабораторію чи возити хворого на аналізи в район. І найголовніше: як привабити лікаря в село? Один із важелів — істотне підвищення заробітної плати. Із травня 2012 року лікарі почали отримувати доплати за обсяг роботи (більше пацієнтів — більша зарплата). Нині доопрацьовується подібний механізм за якісні показники роботи лікаря первинної ланки (показники стаціонарного лікування, викликів «швидкої», охоплення населення щепленнями, відсутність запущених стадій туберкульозу і онкозахворювань тощо). Упевнений, коли ці механізми запрацюють, лікар первинки отримуватиме значно більшу зарплату, а вона вже зросла в середньому на 50%. У «пілотах» нині запроваджують так звані місцеві стимули: муніципальні надбавки до зарплати, будівництво житла тощо. Усе залежить від того, чи на місцевому рівні визнають пріоритети держави, чи граються в удільні князівства. Ми — за власну позицію на місцях, але якщо вона на користь загальній справі.
— Реформу часто порівнюють із ремонтом. У скільки він обійдеться бюджету?
— Остаточної риски в розрахунках ще не підведено. Лише недавно затверджено методику оцінки оснащеності амбулаторії. Позаторік на оснащення первинної ланки держава витратила 327 мільйонів гривень — за ці кошти не вдалося придбати все необхідне, однак закупили обладнання вартістю понад 1000 гривень — електрокардіографи, холодильники, офтальмоскопи тощо, набори для невідкладної допомоги. Залишилося придбати дрібний інвентар, без якого амбулаторія повноцінно функціонувати не може. Та й чи можемо ми пригадати період, коли на потреби первинної ланки надавали до 35% бюджетного фінансування, як це було у 2012 році в «пілотах»? Досі ця цифра не перевищувала 5%, хоч за визнаним у світі нормативом потрібно надавати 25—30% асигнувань. ВООЗ дослідила фінансування систем охорони здоров’я світу і підсумувала: важливо не те, скільки держава витрачає на медицину, а як ці кошти використовують. Це актуально і для України, де на душу населення за рік виділяють $ 120, і для США, де ця цифра сягає понад $ 3000 і також скаржаться на нестачу коштів на охорону здоров’я.
— Чи можна сказати, що у реформуванні первинної ланки ми перетнули екватор?
— Так. Віднині ми вже нарощуватимемо передусім якісні зміни. Потрібно поліпшити систему управління первинною ланкою, впровадити механізм мотивації лікаря за якість роботи, створити реєстр пацієнтів, що дасть змогу поліпшити їхній облік і спрямувати кошти за хворим, тобто туди, де він отримує медичну допомогу, а не за місцем його реєстрації. У 2013 році заплановано розпочати напрацювання механізму фінансування лікарень за так званими клінікоспорідненими групами пацієнтів (кожний випадок лікування оплачується згідно з «вартістю» встановленого діагнозу), як це прийнято в багатьох країнах. Ми повинні зробити систему охорони здоров’я чутливою до економічних важелів управління, щоб за кожною вкладеною гривнею можна було відстежити результат.
Світлана ТЕРНОВА для «Урядового кур’єра»
ДОСЬЄ «УК»
Костянтин НАДУТИЙ. Народився 7 червня 1957 року на Харківщині. Закінчив Харківський медичний інститут, працював лікарем-реаніматологом у Полтавській обласній лікарні. Впродовж 20 років у місті Комсомольську Полтавської області, як депутат міської ради брав активну участь у реформуванні охорони здоров’я на місцевому рівні. З 2005 році обіймав різні посади у МОЗ, з 2012-го — начальник управління реформ Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ.
Cпілкуймося!
