ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ

Про форми подань та звернень щодо утворення звичайних, спеціальних та закордонних дільниць всеукраїнського референдуму

Відповідно до статей 39( 5475-17 ), 40( 5475-17 ), частини першої статті 41 Закону України ( 5475-17 ) "Про всеукраїнський референдум", керуючись статтями 11-13( 1932-15 ), пунктом 4 статті 17( 1932-15 ), пунктом 8 статті 20 Закону України( 1932-15 ) "Про Центральну виборчу комісію", Центральна виборча комісія постановляє:

1. Затвердити форми:

подання щодо утворення спеціальної дільниці (на судні, що перебуває у день всеукраїнського референдуму в плаванні під Державним Прапором України, та на полярній станції України) ( v0058359-13 ) (додаток 3);

подання щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (на території військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту) (додаток 4);

подання щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі утворення нового стаціонарного лікувального закладу, установи виконання покарань, слідчого ізолятора чи іншого закладу (установи) з тимчасовим перебуванням учасників всеукраїнського референдуму з обмеженими можливостями пересування) ( v0058359-13 ) (додаток 5);

подання щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі непередбаченого виходу в плавання судна під Державним Прапором України) (додаток 6);

2. Встановити форми:

звернення щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (на території військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту) (додаток 8);

звернення щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі утворення нового стаціонарного лікувального закладу, установи виконання покарань, слідчого ізолятора чи іншого закладу (установи) з тимчасовим перебуванням учасників всеукраїнського референдуму з обмеженими можливостями пересування) ( v0058359-13 ) (додаток 9);

звернення щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі непередбаченого виходу в плавання судна під Державним Прапором України) (додаток 10).

3. Цю постанову оприлюднити на офіційному веб-сайті Центральної виборчої комісії.

Голова Центральної виборчої комісії

В. ШАПОВАЛ

Додаток 1 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ПОДАННЯ щодо утворення звичайних дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва виконавчого комітету сільської, селищної, міської, районної в місті (у разі її створення) ради, а у разі відсутності такого органу — найменування посади сільського, селищного, міського голови, голови районної в місті ради або посадової особи, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

пропонує утворити в межах ______________________________________________________ (назва села, селища, міста, району в місті із зазначенням району,  міста, області, Автономної Республіки Крим)

№ з/п

Опис меж звичайної дільниці

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на звичайній дільниці*

Місцезнаходження (поштова адреса) приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Місцезнаходження (поштова адреса) приміщення для голосування

перелік вулиць (проспектів, бульварів, площ, провулків, кварталів, кутків тощо) та номерів житлових будинків, корпусів (крил будинків, блоків, секцій тощо)

1

2

3

4

5

6

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

___________________________________ (сільський, селищний, міський голова, голова районної в місті ради або посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

*Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на звичайній дільниці визначається на основі статистичної інформації щодо кількості учасників всеукраїнського референдуму, що надається органами ведення Державного реєстру виборців відповідно до частини четвертої статті 30 Закону України "Про Державний реєстр виборців".

Примітка. У разі якщо у встановлений статтею 39 Закону України "Про всеукраїнський референдум" строк не надійшли подання щодо утворення звичайних дільниць окружна комісія з всеукраїнського референдуму утворює їх на підставі подань відповідно Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласної, Київської та Севастопольської міської державної адміністрації.

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 2 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ПОДАННЯ щодо утворення спеціальних дільниць

_____________________________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

пропонує утворити в межах_______________________________________________________ (назва села, селища, міста, району в місті із зазначенням району, міста, області,  Автономної Республіки Крим)

№ з/п

Назва закладу чи установи

Юридична адреса закладу чи установи

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на дільниці, які перебуватимуть у закладі чи установі на день проведення референдуму

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Поштова адреса приміщення для голосування

1

2

3

4

5

6

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Керівництво закладу чи установи, де пропонується утворити спеціальну дільницю (спеціальні дільниці), зобов’язується забезпечити відкритий доступ до приміщення для голосування членів відповідної дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та осіб, які згідно із законом мають право бути присутніми під час голосування та підрахунку голосів.

___________________________________ (голова районної державної адміністрації, міський голова, голова районної в місті ради або інша посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 3 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ПОДАННЯ щодо утворення спеціальної дільниці (на судні, що перебуває у день всеукраїнського референдуму в плаванні під Державним Прапором України, та на полярній станції України)

_____________________________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

№ з/п

Назва судна чи полярної станції України

Порт приписки судна, назва та юридична адреса установи, до якої належить полярна станція України

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на судні, полярній станції України

Останній перед днем проведення всеукраїнського референдуму день виходу судна в плавання з порту приписки (відомості щодо полярної станції України не зазначаються)

Орієнтовний найближчий до дня проведення всеукраїнського референдуму час заходу судна в порт України (відомості щодо полярної станції України не зазначаються)

1

2

3

4

5

6

___________________________________ (голова районної державної адміністрації, міський голова, голова районної в місті ради або інша посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 4 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (на території військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту)

У зв’язку з ___________________________________________________________________, (обґрунтування необхідності утворення у винятковому випадку спеціальної дільниці у військовій частині (формуванні) — знаходження військової частини за межами населеного пункту або непередбаченого утворення (передислокації) військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту)

на підставі звернення командира відповідної військової частини (формування) окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу №______ пропонує утворити у винятковому випадку таку спеціальну дільницю:

Номер та (або) адреса військової частини (формування)

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на дільниці

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Поштова адреса приміщення для голосування

Пропозиція щодо номера дільниці

2

3

4

5

6

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Командир військової частини (формування), де пропонується утворити у винятковому випадку спеціальну дільницю, зобов’язується забезпечити відкритий доступ до приміщення для голосування членів відповідної дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та осіб, які згідно із законом мають право бути присутніми під час голосування та підрахунку голосів.

___________________________________ (голова окружної комісії з всеукраїнського референдуму територіального округу № _____)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 5 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі утворення нового стаціонарного лікувального закладу, установи виконання покарань, слідчого ізолятора чи іншого закладу (установи) з тимчасовим перебуванням учасників всеукраїнського референдуму з обмеженими можливостями пересування)

У зв’язку з утворенням у межах __________________________________________________ (назва села, селища, міста, району в місті із зазначенням району, міста, області, Автономної Республіки Крим)

_____________________________________________________________________________, (назва закладу чи установи)

на підставі звернення __________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ______ пропонує утворити у винятковому випадку таку спеціальну дільницю (такі спеціальні дільниці):

№ з/п

Назва закладу чи установи

Юридична адреса закладу чи установи

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на дільниці, які перебуватимуть у закладі чи установі на день проведення референдуму

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Поштова адреса приміщення для голосування

Пропозиція щодо номера дільниці

1

2

3

4

5

6

7

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Керівництво закладу, установи, де пропонується утворити у винятковому випадку спеціальну дільницю (спеціальні дільниці), зобов’язується забезпечити відкритий доступ до приміщення для голосування членів відповідної дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та осіб, які згідно із законом мають право бути присутніми під час голосування та підрахунку голосів.

___________________________________ (голова окружної комісії з всеукраїнського референдуму територіального округу № _____)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 6 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі непередбаченого виходу в плавання судна під Державним Прапором України)

У зв’язку з непередбаченим виходом у плавання судна (суден) під Державним Прапором України, на підставі звернення

_____________________________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ______ пропонує утворити у винятковому випадку таку спеціальну дільницю (такі спеціальні дільниці):

№ з/п

Назва судна

Порт приписки судна

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на судні

Останній перед днем проведення всеукраїнського референдуму день виходу судна в плавання з порту приписки

Орієнтовний найближчий до дня проведення всеукраїнського референдуму час заходу судна в порт України

Пропозиція щодо номера дільниці

1

2

3

4

5

6

7

___________________________________ (голова окружної комісії з всеукраїнського референдуму територіального округу № _____)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 7 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Центральна виборча комісія

ПОДАННЯ щодо утворення закордонних дільниць

Міністерство закордонних справ України пропонує утворити таку закордонну дільницю (такі закордонні дільниці):

№ з/п

Назва іноземної держави

Назва та адреса дипломатичного, іншого офіційного представництва чи консульської установи України за кордоном, при якому утворюється дільниця, найменування та адреса військової частини (формування), дислокованої за межами України

Опис меж закордонної дільниці з всеукраїнського референдуму з урахуванням територій консульських округів або їх частин

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму, які будуть внесені до списків учасників всеукраїнського референдуму на дільниці

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Назва та поштова адреса приміщення для голосування

1

2

3

4

6

7

8

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Повідомляємо про наявність письмової згоди компетентних органів влади країни (країн) перебування на утворення закордонної дільниці (закордонних дільниць), у тому числі закордонної дільниці (закордонних дільниць) з приміщенням для голосування за межами приміщення офіційного представництва чи консульської установи України.

___________________________________ (Міністр закордонних справ України або особа, яка виконує його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 8 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ЗВЕРНЕННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (на території військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту)

У зв’язку з ____________________________________________________________________ (обґрунтування необхідності утворення у винятковому випадку спеціальної дільниці у військовій частині (формуванні) — знаходження військової частини за межами населеного пункту або непередбаченого утворення (передислокації) військової частини (формування), дислокованої за межами населеного пункту)

Номер та (або) адреса військової частини (формування)

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на дільниці

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Поштова адреса приміщення для голосування

1

2

3

4

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Зобов’язуємося забезпечити відкритий доступ до приміщення для голосування членів відповідної дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та осіб, які згідно із законом мають право бути присутніми під час голосування та підрахунку голосів.

___________________________________ (командир військової частини (формування)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 9 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ЗВЕРНЕННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі утворення нового стаціонарного лікувального закладу, установи виконання покарань, слідчого ізолятора чи іншого закладу (установи) з тимчасовим перебуванням учасників всеукраїнського референдуму з обмеженими можливостями пересування)

У зв’язку з утворенням у межах __________________________________________________ (назва села, селища, міста, району в місті із зазначенням району, міста, області, Автономної Республіки Крим)

__________________________________________________________________________ (назва закладу чи установи)

__________________________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

№ з/п

Назва закладу чи установи

Юридична адреса закладу чи установи

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на дільниці, що перебуватимуть у закладі чи установі на день проведення референдуму

Поштова адреса приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму

Поштова адреса приміщення для голосування

1

2

3

4

5

7

Приміщення дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та приміщення для голосування відповідають вимогам Закону України "Про всеукраїнський референдум" та нормативам, встановленим Центральною виборчою комісією.

Зобов’язуємося забезпечити відкритий доступ до приміщення для голосування членів відповідної дільничної комісії з всеукраїнського референдуму та осіб, які згідно із законом мають право бути присутніми під час голосування та підрахунку голосів.

___________________________________ (голова районної державної адміністрації, міський голова, голова районної в місті ради або інша посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ

Додаток 10 до постанови Центральної виборчої комісії від 2 квітня 2013 року № 58

Окружна комісія з всеукраїнського референдуму територіального округу № ___

ЗВЕРНЕННЯ щодо утворення спеціальної дільниці у винятковому випадку (у разі непередбаченого виходу в плавання судна під Державним Прапором України)

У зв’язку з непередбаченим виходом у плавання судна (суден) під Державним Прапором України

____________________________________________________________________________ (назва районної державної адміністрації, виконавчого комітету міської, районної в місті (у разі її створення) ради)

№ з/п

Назва судна

Порт приписки судна

Орієнтовна кількість учасників всеукраїнського референдуму на судні

Останній перед днем проведення всеукраїнського референдуму день виходу судна у плавання з порту приписки

Орієнтовний найближчий до дня проведення всеукраїнського референдуму час заходу судна в порт України

1

2

3

4

5

6

___________________________________ (голова районної державної адміністрації, міський голова, голова районної в місті ради або інша посадова особа, яка відповідно до закону здійснює його повноваження)

________________ (підпис)

________________________ (прізвище, ініціали)

М. П.

"___"_____________20___ року

Секретар Центральної виборчої комісії

Т. ЛУКАШ